这是一份阅读型精神科复诊简报：先并列当前安全与既往风险，再呈现精神状态、实际服药、症状/功能变化和未闭环事项；所有推算都能回到虚构原文。
2026-06-22 访谈否认主动自杀意念、计划和意图；同日 PHQ-9 条目9为1分。另保留 2025-03 被动死亡想法与危机评估史，不自动判“低风险”。
医嘱为 100mg qd；2026-04-20 患者自述“情绪平稳时隔日服一次”。两列必须分开，不能显示为规律每日服用。
代谢监测已申请但结果未见于系统；CBT 转介后系统未见到诊记录。只能写“结果未见”“到诊状态未知”。
2025-04 只记载需补充纵向病史、暂不修改诊断；不得把“待排”升级成确诊。
医嘱、实际服用和转介闭环分开呈现
| 项目 | 整合状态 | 最后证据 | 来源 |
|---|---|---|---|
| 舍曲林 100mg qd | 医嘱 ≠ 实际 实际隔日服 | 2026-04-20 患者直接自述 | |
| 米氮平 7.5mg qn | 医嘱在用 跨记录推算 | 2024-11 减量；2026-04 维持医嘱 | |
| 方案版本史 | 整合 V1 → V2 → V2.1 | 舍曲林单药 → 加米氮平15mg → 减至7.5mg | |
| CBT 转介 | 到诊状态未知 | 2025-04 转介；系统未见后续到诊记录 | |
| 代谢监测 | 结果未见于系统 | 2026-04 申请血脂、血糖监测 |
抑郁发作（中度，伴焦虑）工作诊断；PHQ-9 16；否认自杀意念；起始舍曲林。
HAMD-17 10；舍曲林100mg维持；起始期恶心已缓解，睡眠仍差。
PHQ-9 6；自述偶有漏服；拟6个月后评估减量试停。
失眠突出；加用米氮平15mg qn；体重68kg。
日间嗜睡，记录者判断“考虑与米氮平相关”，减至7.5mg qn。
PHQ-9 18；记载被动死亡想法，否认计划与意图；完成危机评估。取消减量计划；体重72kg、病假2周。
双相谱系待排除，需补纵向病史，暂不修改诊断；转介 CBT。
医嘱维持；自述舍曲林隔日服；申请代谢监测；担心长期服药依赖。
PHQ-9 9（条目9=1）；访谈否认主动意念、计划、意图；知觉项目未记录；轻度日间嗜睡。
这里只展示用于原型的虚构摘录。真实产品应由权限控制后从本地 EMR 打开完整原文；模型不得改写原文。