复发性抑郁 活动·部分缓解
2023中度发作 → 2024缓解 → 2025复发 → 2026部分缓解。
复诊准备概览
异常优先；普通直接记载弱化标签，推算、矛盾和未闭环强提示。
安全 · 当前与既往并列
既往有被动死亡想法与危机评估；本次访谈否认主动意念，但同日 PHQ-9 条目9=1。
用药 · 医嘱与实际不同
舍曲林医嘱100mg每日；最近记载实际为隔日间断服用。
诊断 · 待澄清
“双相谱系待排除”尚未完成纵向病史采集，不能显示为确诊。
当前问题与状态
工作诊断 + 待澄清复发性抑郁
工作诊断；2025复发，2026-06部分缓解
活动焦虑症状
伴随抑郁病程记录
记载失眠
2024-09突出；当前睡眠细项未完整记录
活动双相谱系
待排除；待补纵向病史，未确诊
待澄清未闭环与计划版本
3 待核查 / 1 已修订代谢监测
已申请，结果未见于系统；不是“患者未做”
未见结果CBT 转介
系统未见到诊记录；到诊状态未知
待核查双相病史采集
待补纵向病史，至今未见澄清结论
待澄清减量试停
旧计划已于2025复发时取消，非未落实
已修订当前精神状态
2026-06-22接触 / 言语
接触合作，对答切题，言语流畅
情绪 / 思维
心情低落、情感适切；思维连贯，未引出妄想
知觉
原文未记录，不等于正常
未记录患者关切与耐受
只呈现有记录的判断长期服药
“吃这么久会不会上瘾”
日间嗜睡
记录者判断考虑与米氮平相关；后减量
体重 +4kg
与加药时间共现；原文未归因，不能写成药物导致
症状、量表与功能
只连接同一量表；不生成自动结论PHQ-9同一版本 · 4次
92026-06-22
职业功能按原文事实
在岗效率下降·病假2天
HAMD-17 / PHQ-9不同量表
HAMD-17 · 10PHQ-9 · 独立趋势
不连线
诊断、风险与资料状态
保留工作诊断、缓解/复发、待排、当前与既往风险；不输出自动风险等级。
双相谱系 待排除·未确诊
仅记载需补纵向病史、暂不修改诊断。
失眠 活动
2024-09 入睡困难、早醒突出；后续当前睡眠细项未完整记录。
风险史与当前 并列待澄清
既往被动死亡想法及危机评估；本次访谈否认主动意念，但同日量表条目9=1。
资料完整性 三态分开
酒精明确否认；烟草未记录；外院出院摘要存在但不可读。
治疗状态
医嘱、实际服用、方案版本、转介和监测闭环分开。
| 项目 | 整合状态 | 最近证据 | 核查 |
|---|---|---|---|
| 舍曲林 100mg qd | 医嘱≠实际 隔日间断服用 | 2026-04 患者直接自述 | |
| 米氮平 7.5mg qn | 按医嘱链推算 | 2024-11减量，2026-04维持 | |
| 方案版本 | V1→V2→V2.1 | 舍曲林单药 → 加米氮平15mg → 减至7.5mg | |
| CBT 转介 | 到诊状态未知 | 2025-04转介，系统未见后续记录 | |
| 代谢监测 | 结果未见于系统 | 2026-04申请血脂、血糖监测 |
量表、症状与功能趋势
同一量表同一版本才连线；不同量表强制断开，不代替临床评估。
PHQ-92023.08 / 2024.06 / 2025.03 / 2026.06
16→6→18→9
体重诊室测量；只示共现
68→72kg
职业功能事实记录，不折算评分
病假2周→在岗
HAMD-17 / PHQ-9量表不同
HAMD-17 · 10PHQ-9 · 独立趋势
不连线
| 指标 | 日期 | 值 | 记录方式 | 可比性 |
|---|---|---|---|---|
| PHQ-9 | 2023-08 / 2024-06 / 2025-03 / 2026-06 | 16 / 6 / 18 / 9 | 同一版本（虚构） | 可比 |
| HAMD-17 | 2024-01 | 10 | 他评量表·单次 | 不可接入PHQ-9 |
| 职业功能 | 2025-03 / 2026-06 | 病假2周 / 在岗、效率下降 | 原文事实 | 文字并列 |
| 体重 | 2024-09 / 2025-03 | 68 / 72kg | 诊室测量 | 可比；与加药仅共现 |
全部复诊与记录
按时间降序，保留症状、诊断、风险、用药和功能变化。
原始证据索引
点击任一条，在右侧核查工作区查看虚构原文。
| 编号 | 日期 | 科室 / 类型 | 状态 | 操作 |
|---|